BGH, Urteil vom 12. März 2025 – IV ZR 32/24
Eine private Krankentagegeldversicherung soll den finanziellen Ausfall während einer krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit absichern. Im Vertrag wird dazu ein bestimmter Betrag vereinbart, den der Versicherer für jeden versicherten Krankheitstag zahlen muss.
Sinkt das Einkommen des Versicherungsnehmers später, versuchen Versicherer teilweise, den vereinbarten Tagessatz herabzusetzen. Der Bundesgerichtshof hat entschieden, dass ein Versicherer eine zuvor für unwirksam erklärte Kürzungsklausel nicht ohne Weiteres durch eine neue Regelung ersetzen darf. Im entschiedenen Fall bestand der Vertrag mit dem ursprünglich vereinbarten Tagessatz fort.
Wozu dient eine Krankentagegeldversicherung?
Krankentagegeld wird regelmäßig gezahlt, wenn die versicherte Person wegen Krankheit vollständig arbeitsunfähig ist und die vereinbarte Karenzzeit abgelaufen ist.
Besonders wichtig ist diese Absicherung für:
- Selbstständige,
- Freiberufler,
- privat krankenversicherte Arbeitnehmer,
- und Personen, deren sonstige Leistungen den tatsächlichen Einkommensausfall nicht vollständig abdecken.
Bei Vertragsschluss vereinbaren Versicherer und Versicherungsnehmer einen bestimmten Tagessatz. Dieser kann sich aus mehreren Tarifbausteinen zusammensetzen.
Warum kürzen Versicherer den Tagessatz?
Viele ältere Versicherungsbedingungen enthielten eine Klausel, nach der der Versicherer das Krankentagegeld herabsetzen durfte, wenn das durchschnittliche Nettoeinkommen der versicherten Person unter das Einkommen sank, das dem Vertrag ursprünglich zugrunde gelegen hatte.
Der Bundesgerichtshof hatte eine entsprechende Klausel bereits 2016 wegen mangelnder Transparenz für unwirksam erklärt.
In dem nun entschiedenen Verfahren hatte der Versicherer dem Kunden später geänderte Versicherungsbedingungen übersandt. Die neue Klausel sollte erneut eine Herabsetzung des Krankentagegeldes bei gesunkenem Einkommen ermöglichen.
Kann der Versicherer eine unwirksame Klausel ersetzen?
Das Versicherungsvertragsgesetz erlaubt unter engen Voraussetzungen die Ersetzung einer unwirksamen Versicherungsbedingung.
Eine solche Ersetzung setzt jedoch voraus, dass das Festhalten an dem Vertrag ohne die unwirksame Klausel für den Versicherer eine unzumutbare Härte darstellen würde.
Der Bundesgerichtshof verneinte diese Voraussetzung im entschiedenen Fall. Der Versicherer musste deshalb an dem Vertrag ohne wirksames einseitiges Kürzungsrecht festgehalten werden. Die nachträglich übersandte Ersatzregelung war nicht wirksam in den Vertrag einbezogen worden.
Warum war das Festhalten am ursprünglichen Tagessatz zumutbar?
Der Bundesgerichtshof ordnete die Krankentagegeldversicherung als Summenversicherung ein.
Bei einer Summenversicherung wird für den Versicherungsfall eine im Voraus bestimmte Versicherungsleistung vereinbart. Der Versicherer schuldet grundsätzlich die vereinbarte Summe, wenn die vertraglichen Leistungsvoraussetzungen vorliegen.
Dass sich die wirtschaftlichen Verhältnisse des Versicherten nach Vertragsschluss verändern können, gehört zu den Risiken des Versicherungsvertrags. Allein die Möglichkeit, dass das versicherte Krankentagegeld später über dem aktuellen Nettoeinkommen liegt, begründete nach der Entscheidung keine unzumutbare Härte für den Versicherer.
Was bedeutete das für den Versicherungsnehmer?
Der Vertrag bestand nach der Entscheidung mit dem ursprünglich vereinbarten Tagessatz fort.
Der Versicherer durfte sich nicht auf die nachträglich eingeführte Ersatzklausel berufen. Er musste außerdem die Differenz zwischen dem ursprünglich vereinbarten und dem herabgesetzten Krankentagegeld ausgleichen, soweit die weiteren Leistungsvoraussetzungen vorlagen.
Gilt das Urteil für jede Kürzung des Krankentagegeldes?
Nein. Das Urteil darf nicht dahin verstanden werden, dass Versicherer einen Krankentagegeldsatz unter keinen Umständen ändern dürfen.
Entscheidend sind unter anderem:
- welche Versicherungsbedingungen bei Vertragsschluss galten,
- wie die ursprüngliche Kürzungsklausel formuliert war,
- ob der Versicherer später neue Bedingungen übersandt hat,
- auf welche rechtliche Grundlage die Kürzung gestützt wird,
- ob der Versicherungsnehmer einer Änderung ausdrücklich zugestimmt hat,
- und ob andere vertragliche Anpassungsrechte bestehen.
Das Urteil betrifft insbesondere Verträge, bei denen eine unwirksame ältere Kürzungsklausel nachträglich durch eine vom Versicherer einseitig eingeführte Ersatzregelung ausgetauscht werden sollte.
Was ist bei einem Berufswechsel zu beachten?
Besondere Fragen können entstehen, wenn sich nicht nur die Höhe des Einkommens, sondern auch die berufliche Tätigkeit verändert.
Beispiele:
- Ein Selbstständiger nimmt eine abhängige Beschäftigung auf.
- Ein Arbeitnehmer wird selbstständig.
- Die versicherte Person reduziert ihre Arbeitszeit dauerhaft.
- Die bisherige berufliche Tätigkeit wird vollständig aufgegeben.
- Neben dem versicherten Beruf werden weitere Tätigkeiten aufgenommen.
Dann muss zusätzlich geprüft werden, ob die Voraussetzungen des versicherten Tarifs weiterhin vorliegen und welche Mitteilungs- oder Anpassungsregelungen der Vertrag enthält.
Das Urteil IV ZR 32/24 beantwortet nicht sämtliche Fragen einer beruflichen Veränderung.
Was sollten Versicherte bei einer Kürzung tun?
Der Versicherer sollte zunächst aufgefordert werden, nachvollziehbar darzulegen:
- Auf welche konkrete Vertragsklausel wird die Kürzung gestützt?
- War diese Klausel bereits bei Vertragsschluss vereinbart?
- Wann und auf welcher Grundlage wurde sie gegebenenfalls geändert?
- Wie wurde das angeblich verringerte Nettoeinkommen ermittelt?
- Ab welchem Zeitpunkt soll die Herabsetzung gelten?
- Welche Auswirkungen hat sie auf den Beitrag und die Leistung?
Versicherte sollten einer Vertragsänderung oder Herabsetzung nicht vorschnell zustimmen, bevor die rechtliche Grundlage geprüft wurde.
Können bereits gekürzte Leistungen nachgefordert werden?
Hat der Versicherer aufgrund einer unwirksamen Regelung ein zu niedriges Krankentagegeld gezahlt, können Nachzahlungsansprüche bestehen.
Geprüft werden muss insbesondere:
- für welche Zeiträume Arbeitsunfähigkeit vorlag,
- welcher Tagessatz ursprünglich vereinbart war,
- welcher Betrag tatsächlich gezahlt wurde,
- ob sämtliche ärztlichen Nachweise erbracht wurden,
- ob der Versicherer weitere Leistungseinwendungen erhebt,
- und ob Nachzahlungsansprüche verjährt sind.
Ein Anspruch auf den ursprünglichen Tagessatz setzt weiterhin voraus, dass der Versicherungsfall und die vollständige Arbeitsunfähigkeit im Sinne des jeweiligen Vertrags vorlagen.
Welche Unterlagen werden benötigt?
Für eine Prüfung sollten möglichst vorgelegt werden:
- Versicherungsschein,
- ursprüngliche Versicherungsbedingungen,
- spätere Nachträge und Bedingungsänderungen,
- Schreiben über die Herabsetzung,
- Berechnung des Versicherers,
- Einkommensnachweise,
- Leistungsabrechnungen,
- ärztliche Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen,
- und der bisherige Schriftwechsel.
Von besonderer Bedeutung ist die Frage, welche Bedingungsfassung zu welchem Zeitpunkt Vertragsbestandteil war.
Verjährung beachten
Versicherte sollten mögliche Nachzahlungsansprüche nicht auf unbestimmte Zeit zurückstellen. Bei fortlaufend zu niedrig gezahltem Krankentagegeld können für einzelne Abrechnungszeiträume unterschiedliche Verjährungsfragen entstehen.
Eine außergerichtliche Aufforderung an den Versicherer hemmt die Verjährung nicht automatisch. Ob weitere Maßnahmen erforderlich sind, muss anhand des Einzelfalls beurteilt werden.
Fazit
Ein Krankentagegeldversicherer darf eine unwirksame Klausel zur Herabsetzung des Tagessatzes nicht allein dadurch retten, dass er dem Versicherungsnehmer später eine neue Regelung zusendet.
Im vom Bundesgerichtshof entschiedenen Fall bestand der Vertrag mit dem ursprünglich vereinbarten Krankentagegeld fort. Das gesunkene Einkommen des Versicherten führte nicht zu einer unzumutbaren Härte für den Versicherer.
Ob das Urteil auf einen konkreten Vertrag übertragbar ist, hängt jedoch von den ursprünglich vereinbarten Bedingungen, späteren Vertragsänderungen und der genauen Begründung der Kürzung ab.
Ihr Versicherer hat das vereinbarte Krankentagegeld wegen eines gesunkenen Einkommens reduziert?
Ich prüfe die ursprünglichen Versicherungsbedingungen, spätere Vertragsänderungen und mögliche Nachzahlungsansprüche.
[Krankentagegeld prüfen lassen]
Autor: Rechtsanwalt Alexander Ermel
Fachanwalt für Versicherungsrecht
Stand: 22. Juli 2026
Besprochene Entscheidung:
BGH, Urteil vom 12. März 2025 – IV ZR 32/24